Selvitys media-avustuksen käytöstä / Redovisning över användning av media bidrag / Account of the use of the media grant

Selvitys media-avustuksesta, joka on myönnetty (pvm) / Bidraget beviltat (datum) / The grant was given (date) *

Avustuksen saaja /Bidragets mottagare / Recipient of the grant *

Avustuksen kohde / Bidragets syfte / Purpose of the grant *

Avustuksen määrä / Bidragets belopp / Amount of the grant *

Avustuksen käyttö / Bidraget har brukats till / The grant has been used for *

Selvitys hankkeen muusta rahoituksesta / Redovisning för projektets övriga finansiering / Account for the additional financing of the project *

Yhteyshenkilö / Kontaktperson / Contact person *

Osoite / Adress / Address

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Puhelin / Telefon / Telephone

Sähköposti / E-post / E-mail *

http://www

Päivämäärä / Datum /Date *

Liitteet /Bilagor / Enclosures (tositteet / betalnings kvitto / proof of payment). Lähetä liitteet erikseen osoitteeseen /Skicka bilagorna till / Send enclosures to [email protected]

Jos haluat kopion selvityksestä, tulosta se ennen lähettämistä. Om du vill ha kopia av raporten, skriv ut den innan du skickar den. If you want a copy of the report, print it before sending.